刚才网上见到一疑难病例 [复制链接]

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发表于 5 天前 |显示全部楼层

现病史：
患者男，17岁，高一学生。家庭教育较严。性格内向，自幼听话，规矩、胆小、做事拘谨，追求完美，尤其喜欢看湖南台超级女声节目。没有其他爱好，成绩中等，喜欢恶作剧，课外活动不多。15岁读初二时，与同学相处不够融洽，16岁进入初三后，逐渐出现注意力不集中，喜欢与女同学交往，学习成绩下降，留级一年。17岁进入初三新班后，学习压力较大，特别是下学期，喜欢观察异性行为举止，对异性感兴趣，但不知如何相处，造成与班级男女同学关系紧张，导致经常受同学捉弄欺负，回家又继续辅导学习，几乎没有放松时间，在全校文艺节目表演时，爱表现自我，因唱歌夹带女性动作造成同学们嘲笑。多疑敏感，常怀疑别人针对和议论自己，故意同自己过不去，为此常与同学发生矛盾，相处不好。2009年2月左右，我们发现他洗澡时间长达30分钟以上，香皂擦洗多次，平时洗手次数增多，做事不放心，反复检查，爱干净，换衣服较勤。后由于被同学戏弄，总怀疑其他同学拿自己书本；同时也怀疑我们去他房间拿草稿纸，非常爱惜书本，甚至不敢弄破书角。害怕单独在公共场所与同学相处。每天睡眠达7个小时，入睡情况尚好，但上课时发困，学习成绩明显退步，，对女性化妆感兴趣。另外对异性关注，喜欢盯异性看。做错事后常后悔。
治疗时间：
09年4月14日我们带小孩去某脑科医院（三级甲等专科）门诊治疗，被诊断为{精神分裂症}。由于还有3个月就要中考未住院，开了奥氮平中晚各一颗，效果不理想，期间听老师反映，小孩有两次分别搽粉、涂口红，我们严厉询问孩子，孩子解释说想引起同学注意。一个月后复诊医生开了奥氮平和兰释，中晚各一颗，小孩服用后，出现行动迟缓，目光呆滞、困倦，无好转，学习成绩直线下降，甚至数学考10几分。上课几乎在睡觉。有注意力仍不集中，多疑，反复洗手。反复吐吐沫，问其原因，称为去灰尘。难以自控。
09年6月27日住院治疗。院方提供的实验室检查情况：血常规、尿常规、血生化全套、甲狀泉激素组合、心电图、胸部平片、腹部超声、脑地形图及诱发电位、头颅MRI平扫均未见明显异常。脑电图示广泛中度异常（双枕区慢波），一个月后，复查脑电图示正常；韦氏智測示IQ67; MMPI示27/72+4.6.8型剖面图，伴O量表高分，结果提示受试焦虑、抑郁、多疑、思维混乱，自我控制能力缺乏，社会行为内倾；艾森克測示结果示个性中间型。
入院诊断：精神分裂症。
用药情况：09年6月27日入院治疗。奥氮平和兰释从中晚各一颗（逐步加量中晚各3颗）；6月28日中午追加半颗欧兰亭，小孩出现手抖现象；6月30日中午追加安坦；7月3日全吃兰释，中晚各2颗；进院半个月小孩出现肩斜后倾、手抖；8月份联合8次无抽搐电治疗。小孩精神症状大部分缓解，但有向别人反复问侯现象、肩斜后倾未改变。9月1日中午增加奥氮平半颗；9月2日奥氮平停服，中晚还是兰释各2颗；9月15日在兰释基础上，中午加半颗奥氮平、晚加半颗奥派。经医生会诊后9月18日中午半颗奥氮平药停，奥派中晚各一颗，兰释药量不变；9月24日肩斜后倾得到明显改观、无手抖状况。9月26日左右小孩出现不断弯腰现象，弯腰时会出现闭眼。9月27日假出院，每天中午兰释150m、奥派10mg、晚上兰释150m、奥派10mg、全天加吃水飞蓟200 m、安坦2 mg、斯诺10 mg。10月5日小孩弯腰加重，约70度，跑起却正常。10月8日重回病区。
10月12日
经院方大科一专家会诊指导，拍腰椎平片后显示小孩腰椎退行性变。改服氯丙咪嗪中晚各一颗；10月15日氯丙咪嗪中晚各2颗；10月20日增加奥派和氯氮平中晚各一颗； 11月2日氯丙咪嗪增加至中晚各3颗；11月4日氯氮平和氯丙咪嗪中晚各增加至3颗、护肝药早中晚各5颗。小孩站立行走姿势有轻微改观迹象。
11月11日
经院方1资深高级专家会诊指导。决定停服氯丙咪嗪和氯氮平。11月12日服氯丙咪嗪和氯氮平中各1颗、晚各2颗(减量处理)，增加异丙嗪和奥派中晚各1颗、加德巴金晚1颗、加安定一天3次各2颗；11月13日氯硝西泮和水飞蓟和九味肝泰早晚各2颗、氯丙咪嗪和氯氮平中各1颗、晚各2颗、异丙嗪和奥派中晚各1颗、德巴金晚1颗；11月15日，小孩行走姿势明显改善，腰基本直立。三天后又加重。11月16日氯硝安定一天3次、每次4颗，奥派晚1颗；11月19日氯丙咪嗪一天2次各1颗、奥派中1颗、安定早晚各6颗，中午4颗；11月27日异丙嗪和德巴金中晚各2颗；在此阶段，患者出现情绪失控，偏执，喜欢的事达不到就大发雷霆、大喊大叫，对一些事纠缠不休。弯腰情况仍不见好转。12月5日水飞蓟2颗和九味肝泰3颗和氯硝西泮3颗一天3次、异丙嗪50mg和德巴金500mg和咪达唑仑15mg一天2次、奥派晚5mg(减量)。
目前已渐停服氯丙咪嗪、氯氮平等，治疗改为阿立哌唑5mg/日、异丙嗪100mg/日和德巴金1000mg/日、氯硝西泮12 mg/日、咪达唑仑30 mg/日。上述症状仍改善不明显。
12月8日
集中全院医务人员进行疑难杂症讨论。12月15日用药为：早晨力月西1颗、氯硝西泮8颗、水飞蓟2颗和九味肝泰3颗；中午异丙嗪2颗、德巴金1颗、氯硝西泮8颗、水飞蓟2颗和九味肝泰3颗；晚上力月西2颗、异丙嗪2颗、德巴金1颗、氯硝西泮8颗、水飞蓟2颗和九味肝泰3颗。此阶段患者情绪失控，偏执，喜欢的事达不到就大发雷霆、大喊大叫好转。但出现住院前出现的症状如检查东西掉没掉，反复洗手、洗澡时间过长、用皂过多，刷过牙后总觉的牙膏没吐干净或反复吐口水等。病愈发严重了，腰弯至90度了、眼也挣不开、走路及其困难。主治医师认为患者腰治好后，用何种药治疗极其困难，患者属高危，症状前无病例，很难用药，需慎之又慎。现向您咨询我的孩子到底有没有救，跪求！

该院会诊意见：
院方1资深高级专家为享有国务院特殊津贴的70多岁老教授和院方各科全部医务人员会诊结果：
第一派认为治疗过程中正常反应，需加大药量；
第二派认为药物反应，由奥氮平副作用引起，患者腰弯至90度了、眼也挣不开、走路及其困难是药物引起脑部放电导致的一种罕见的迟发性运动障碍。
通过提问和观察脑电图，认为患者（1）脑部发育不全，（2）心理幼稚，（3）性格问题。
目前采纳第二派大多数意见，停服治疗精神所有药物，告知我们先治疗腰部（这也是暂时无法转院的主要原因）。
12月26日，服药为氯硝西泮8颗/天、九味肝泰8颗/天；晚上力月西2颗。患者眼能睁开了，腰弯走路及其困难未改观。但洗澡时间过长、用皂过多，刷过牙后总觉的牙膏没吐干净或反复吐口水等现象无丝毫改观。
我们查阅资料服用氯丙咪嗪和氯氮平后停止时，会诱发加重强迫症产生，这也是患者后期情绪失控原因吧！我们也很纳闷，院方调换这么多药，治疗思路始终不一致。有的人说是医生不尽责造成的医疗事故。但不管怎样，我们总觉得小孩太无辜了。希望小孩恢复入院前的精神状态，更希望患儿病好早日走进课堂，融入社会。

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